CANCERS GENITO-URINAIRES

CANCERS GENITO-URINAIRES

APRES TRANSPLANTATION RENALE

   

   

                   

Au cours du congrès annuel de l’Association Américaine d’Urologie, qui s’est tenu du 25 au 30 avril 2009 à CHICAGO, une communication remarquée du Dr. MARSH en séance plénière a fait le point de l’état des connaissances actuelles concernant la survenue des cancers génito-urinaires chez les insuffisants rénaux, et plus particulièrement ceux qui ont été greffés.Actuellement 160 000 personnes vivent aux États-Unis avec un organe transplanté.Il s’agit pour 100 000 personnes de greffes rénales, pour 40 000 de greffes du foie, pour 15 000 de greffes du cœur et pour 5000 de greffes du poumon.L’amélioration des résultats de ces transplantations a diminué les risques de rejets de ces greffons. Les causes de mortalité chez les greffés restent surtout d’origine cardio-vasculaire dans 25 % des cas, mais on note 13 % de mortalité par cancer chez les transplantés. Il existe une augmentation du risque de développer un cancer chez les greffés, tous organes confondus, et cela en raison : - De l’effet cumulatif des traitements immunosuppresseurs; - De l’incidence de l’âge, notamment chez les greffés de plus de 60 ans ; - De l’incidence du tabagisme, en particulier de tout ce qui a été fumé avant la réalisation de la greffe ;

- De l’incidence des radiations ultraviolettes.

Tous effets confondus, le risque de survenue d’un cancer est 3 à 5 fois supérieur dans la population des greffés par rapport à celle des sujets sains. 

Les cancers les plus fréquemment rencontrés chez les transplantés sont :

-          Peau : 35 % ;

-          Tissu lymphoïde : 13,5 % ;

-          Foie : 12 % ;

-          Reins : 5% ;

-          Poumons : 5% ;

-          Cancer gynécologique : 2,7% ;

-          Cancer du sein : 2,2 % ;

-          Cancer du colon : 2,1 % ; 

En considérant les organes transplantés, les tumeurs malignes surviennent dans 62 % des cas chez des greffés des reins, dans 24 % chez des greffés du cœur, dans 8% chez des greffés du foie et dans 1,5 % chez des greffés du poumon. Par ailleurs  les cancers urogénitaux sont également plus fréquents chez les patients en insuffisance rénale terminale, et notamment de plus en plus  chez des sujets de moins de 35 ans. Il s’agit surtout d’une augmentation des taux de cancers du rein et de cancers de vessie. 

Chez les patients transplantés ou en hémo-dyalise chronique peut se développer une maladie acquise multi- kystique des reins.10 à 20 % des patients développent cette maladie kystique acquise après 1 à 3 ans de dialyse, et 90 % après 5 à 10 ans de dialyse.Le potentiel de dégénérescence maligne de cette maladie acquise kystique des reins persiste malgré une greffe rénale réussie.Elle  est peut-être liée à la prise de CYCLOSPORINE.

Les sujets les plus âgés, de sexe masculin, qui ont été dialysés pendant une longue période, sont ceux qui présentent  le plus de risque de développer ce type de cancers et et ils doivent être plus particulièrement surveillés.Si un cancer est diagnostiqué, il doit être retiré chirurgicalement dans la mesure du possible.Le pronostic du cancer rénal au stade précoce développé sur le rein propre d’un transplanté est comparable à celui de la population générale des patients sains. 

Sur le rein transplanté, le développement d’un cancer est également possible, à moins qu’il ne s’agisse d’une tumeur préexistante et méconnue par le bilan avant transplantation.En cas de petites tumeurs, une chirurgie partielle est envisageable sur le rein transplanté, permettant de conserver son capital néphronique. 

Le cancer de vessie, après transplantation rénale, survient chez 2,5% des greffés, et plus fréquemment chez les hommes blancs de la cinquantaine.La survie est identique dans le groupe des patients greffés que dans  la population générale non transplantée et le traitement doit être l’ablation de la vessie avec la conservation du greffon rénal. 

La survenue d’un cancer de la prostate est possible avant la greffe rénale.Le risque de récidive de ce cancer est augmenté après la réalisation de cette greffe.Chez un sujet insuffisant rénal dialysé, la chirurgie retirant la prostate, la prostatectomie radicale, est le traitement de choix.Elle évite en effet l’irradiation dans le champ de la future réimplantation urétérale si le patient doit être greffé. Par contre elle augmente la fibrose cicatricielle dans cette région mais elle permet de mieux évaluer le pronostic du cancer, car elle implique l’étude de l’extension réelle de la tumeur sur la pièce opératoire, l’étude également  des aires ganglionnaire et  après l’intervention, elle évite toute ambigüité dans l’interprétation du taux de PSA qui devient indosable. 

Après la greffe, le développement du cancer prostatique est également plus fréquent, et il récidive également plus volontiers après traitement.Après une greffe, toutes les options thérapeutiques sont valables, et notamment la prostatectomie radicale dont les suites sont identiques chez le transplanté rénal que dans la population générale.

La radiothérapie externe implique un risque plus important d’obstruction de la réimplantation urétéro-vésicale de l’uretère du greffon. Il apparaît ainsi qu’après greffe rénale, le risque de développer un cancer du rein est 15 fois supérieur à celui de la population générale, celui de développer un cancer de testicule ou de la vessie 3 fois supérieur et celui de développer un cancer de la prostate 2 fois supérieur. 

Concernant le dosage du PSA, l’antigène prostatique spécifique, son taux est identique chez le transplanté rénal que dans la population générale. Il n’est pas influencé par les traitements par la CYCLOSPORINE ni par l’altération de la fonction rénale. 

Après traitement d’un cancer, un délai d’attente est nécessaire avant d’envisager une transplantation rénale.Ce délai est en moyenne de 2 ans pour les cancers de la prostate, du testicule, du rein, et de la vessie, sauf pour les tumeurs les plus petites pour lesquelles le délai peut être raccourci. La population transplantée doit donc être soumise à un dépistage des maladies cancéreuses urogénitales selon les recommandations des sociétés savantes.

Concernant le cancer de la prostate, le dépistage est le même dans la population des plus de 50 ans que dans la population générale, à savoir un toucher rectal et un dosage sanguin du PSA annuel.

Concernant le cancer rénal, il n’y a pas de recommandation formellement émise, mais il est conseillé de pratiquer régulièrement une échographie sur les reins propres. 

En conclusion, les progrès importants réalisés dans la transplantation des organes solides a augmenté le nombre de la population des receveurs vivants. De ce fait, le nombre de cancers a augmenté compte-tenu de l’allongement de la durée de vie dans ce groupe de patients.

Les patients transplantés doivent être considérés comme à haut risque de développer un cancer et doivent bénéficier des principes classiques  du dépistage des tumeurs tels que pratiqués quotidiennement par les urologues.En cas d’apparition d’un cancer, la stabilité fonctionnelle du greffon détermine le timing de la chirurgie.

L’utilisation des immunosuppresseurs peut interférer avec la cicatrisation, notamment de la paroi, et elle augmente également les risques des complications à ce niveau.Les drogues peuvent également interagir et altérer le greffon.

Les transplantés sont une population à risque car ils ont souvent de multiples pathologies associées, impliquant notamment un risque cardiaque de la chirurgie et de l’anesthésie augmenté de façon importante.  

Docteur André-Philippe DAVODY 

chirurgien urologue de l’hôpital Américain de Paris   

                                             www.urologie-davody.fr 

Cet article a été posté le 17.7.2009 à 18:05 et est classé sous Uncategorized. Vous pouvez consulter toutes les réponses à cet article via le flux RSS 2.0. Vous pouvez laisser une réponse ou un trackback à partir de votre propre site.