Pourquoi y a-t-il beaucoup plus d’abords vasculaires prothétiques aux Etats-Unis qu’en France ?

Le Dr Turmel-Rodrigues est un radiologue vasculaire spécialisé dans les problèmes de l’abord vasculaire du dialysé qui travaille à Tours et à Neuilly-sur-Seine.  Il est l’auteur de plusieurs publications internationales et est membre fondateur du cours annuel francophone sur les abords vasculaires qui aura lieu cette année à Ajaccio du 18 au 20 juin 2009

A l’époque de la microchirurgie, de l’écho-doppler et de la radiologie interventionnelle, un taux élevé (supérieur à 20%) de montages prothétiques (ou pire, de cathéters centraux) dans un centre de dialyse traduit un réel problème de mauvaise prise en charge de l’abord vasculaire alors qu’on doit pouvoir tendre vers un taux inférieur à 5% lorsqu’une véritable approche multidisciplinaire est instituée.  

La fistule artério-veineuse au poignet décrite en 1966 par Brescia et Cimino a permis d’envisager la prise en charge durable des patients nécessitant une épuration extra-rénale à une époque où les seules solutions connues étaient le shunt de Scribner (dispositif en plastique posé au poignet) de durée de vie limitée ou la transplantation rénale alors encore balbutiante.

Alors que l’accès à l’hémodialyse était initialement réservé aux patients les plus jeunes dont les vaisseaux étaient de fait relativement peu altérés, l’essor économique et l’accroissement des budgets de Sécurité Sociale dans les pays riches (Europe de l’ouest, Amérique du Nord, Australie, Japon) ont permis d’ouvrir un nombre croissant de centres et de reculer progressivement l’âge de la prise en charge en dialyse pour arriver par exemple aujourd’hui en France à ne plus considérer l’âge avancé comme une contre-indication en soi.

L’augmentation de l’âge et des comorbidités des malades arrivant en dialyse est allée de pair avec la dégradation de leur réseau veineux et artériel. De plus en plus souvent les veines aux avant-bras et aux coudes étaient dévastées par prises de sang et perfusions, le réseau artériel compromis par l’artérite diabétique, un long passé d’hypertension artérielle, de tabagisme, ou tout simplement par l’âge. 

Les chirurgiens européens ou asiatiques ont continué à jouer la carte du réseau veineux natif en développant les techniques de micro-chirurgie permettant de faire des anastomoses au poignet sur des vaisseaux relativement petits ou en développant la technique de superficialisation de la veine basilique au bras. Aux USA en revanche, poussés par les avancées apparentes de la technologie, les chirurgiens ont opté dès le début des années 1980 vers la mise en place de tuyaux artificiels destinés à remplacer les veines du patient jugéées trop hasardeuses dans leur développement et leur accessibilité à la ponction. Les arguments avancés en faveur de ces prothèses en PTFE (polytétrafluoroéthylène, type « Goretex ») étaient intialement assez séduisants :

1/ il y avait peu d’échecs techniques chirurgicaux à type de thrombose précoce (contrairement aux fistules de l’avant-bras où certains chirurgiens sans doute pas trop adroits ont rapporté jusqu’à 50% de thromboses précoces).

2/ ce goretex était utilisable en dialyse dès la 3^ème semaine suivant son implantation (alors qu’il faut attendre en règle 6 semaines pour une fistule radiale, 3 mois pour une fistule basilique superficialisée). Cet argument avait un énorme poids dans les années 1980, à une époque où on maîtrisait très mal les cathéters centraux.

3/ Ce tuyau en plastique d’un diamètre constant de 6 mm était très facile à piquer, surtout par des gens sans expérience, ce qui était et est malheureusement toujours un argument aujourd’hui aux USA puisque les fistules dans un certain nombre de centres de dialyse sont piquées par du personnel non infirmier formé à la va-vite.

4/ Les complications à type de sténose et de thrombose étaient relativement faciles à traiter par les techniques chirurgicales classiques.Pour les chirurgiens américains, mais cela est aussi vrai dans la majorité des pays, il y avait et il y a toujours de surcroît une incitation financière : la mise en place d’un goretex oblige à faire 2 anastomoses (entre l’artère donneuse et le tuyau d’une part, entre le tuyau et la veine de drainage d’autre part). Il y avait également l’idée délà bien ancrée que tout ce qui est cher est forcément mieux… La puissance financière des laboratoires américains vendant ces prothèses est rapidement devenue telle qu’ils ont pu lancer des campagnes de promotion, pour ne pas dire de désinformation, qui ont pendant un certain temps fait croire au monde entier que c’était la technique de l’avenir.  

C’est ainsi que la grande majorité des patients américains se sont retrouvés avec des goretex, y compris les malades dont le réseau veineux était préservé. 

Le coût élevé de ces prothèses a cependant protégé les pays à moindre budget de santé de cette mode désastreuse puisque les chirurgiens locaux n’avaient tout simplement pas les moyens de les faire acheter par leurs organismes de tutelle. Les inconvénients majeurs de ces prothèses, à savoir une grande propension à la thrombose et à l’infection, n’ont toutefois pas tardé à être mis en avant par des équipes médico-chirurgicales indépendantes. C’est ainsi qu’il a été démontré que, si le résultat obtenu à court terme avec les goretex semblait plus favorable, le résultat à long terme des fistules natives, c’est-à-dire les fistules utilisant les veines propres du malade, était infiniment meilleur. Il a été de plus établi qu’on pouvait envisager de mettre un goretex après échec des fistules natives sur le même bras alors qu’à l’inverse il était le plus souvent impossible de créer une fistule native après l’échec d’un goretex qui a presque toujours entraîné des sténoses sur le réseau veineux d’aval. 

Il aura fallu attendre 1997 pour qu’une fondation scientifique américaine  (National Kidney Foundation) se saisisse du problème et s’élève contre cette prévalence anormale des montages prothétiques aux USA qui relevait plus du marketing que de la médecine.

Beaucoup d’équipes américaines ont depuis fait marche arrière mais le lobby de la prothèse est toujours actif. Des études récentes insistent à nouveau sur la rapidité d’utilisation des goretex 3 semaines après leur implantation et brandissent l’épouvantail des complications des cathéters centraux mis en place chez les patients dont la dialyse a débuté dans un contexte d’urgence non programmée. Même en France en 2009 on voit encore des goretex mis en place chez des malades dont le bilan veineux montre de superbes veines aux coudes et aux bras. Si le chirurgien peut dans ce cas être taxé au mieux d’incompétence, au pire de prévarication, il est difficile d’innocenter complètement le néphrologue qui tolère de tels comportements…

A l’époque de la microchirurgie, de l’écho-doppler et de la radiologie interventionnelle, un taux élevé (supérieur à 20%) de montages prothétiques (ou pire, de cathéters centraux) dans un centre de dialyse traduit un réel problème de mauvaise prise en charge de l’abord vasculaire alors qu’on doit pouvoir tendre vers un taux inférieur à 5% lorsqu’une véritable approche multidisciplinaire est instituée. 

En conclusion, si les goretex permettent de dialyser les patients dont le capital veineux est vraiment désastreux, ils ont hélas aussi beaucoup contribué à détruire nombre de veines qui auraient pu être utilisées à bien meilleur escient. De telles erreurs stratégiques sont rares lorsqu’un vrai dialogue s’instaure entre tous les acteurs de l’abord vasculaire : néphrologues, imageurs, chirurgiens, infirmières…et les patients !

Cet article a été posté le 14.4.2009 à 16:55 et est classé sous Articles sur l'hémodialyse et les FAV. Vous pouvez consulter toutes les réponses à cet article via le flux RSS 2.0. Vous pouvez passer directement à la fin et laisser une réponse. Les pings ne sont pas autorisés pour le moment.